医療事故防止に関する基本指針

目的

第1条

この規定は、医療法人相愛会　桑原記念病院(以下「当院」という)における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立する為に必要な事項を定める

委員会の設置

第2条

前条の目的を達成する為、当院に「医療事故防止対策委員会」(以下「委員会」という。)を置く。

1. 委員会は、別紙の職員をもって構成する

2. 委員会は、主任会(別紙)へ報告することとする

3. 委員会は委員長が召集し、議題等付議すべき事項は、委員へあらかじめ通知する

4. 委員会は、毎月1回の定例会開催及び委員長の判断による臨時会を開催する

委員会の任務

第3条

委員会は、院長の諮問に応じて、所掌事務について調査審議するほか、所掌事務について院長へ建議することができる

委員会の所掌事務

第4条

委員会は、次の各号に揚げる事項を所掌する

1. 医療事故防止策の検討及び研究に関すること

2. 医療事故の分析及び再発防止のための職員に対する指示に関すること

3. 医療事故防止のための職員に対する指示に関すること

4. 医療事故防止のために行う提言に関すること

5. 医療事故防止のための職員に対する指示に関する啓発、教育に関すること

6. 医療訴訟に関すること

7. その他医療事故の防止に関すること

参考人

第5条

委員長は、必要と認めるときは関係職員を求め、意見を聴取することができる

1. 委員長は、必要と認めるときは関係業者の出席を求め、意見を求めることができる

庶務

第6条

委員会の記録その他の庶務は総務課が行う

リスクマネージャー

第7条

ヒヤリ・ハット事例の報告内容の把握・検討を行い、医療事故の防止に資するため、リスクマネージャーを置く

1. リスクマネージャーは、各部門(医局・看護部・介護部・外来・検査部・薬剤部・リハビリ・デイケア・医事課・総務課・栄養部)に それぞれ最低1名置くものとし、院長が指名する

2. リスクマネージャーの任務は、次の各号に揚げるとおりとする
   1.各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療体制の改善方法についての検討及び提言
   2.「ヒヤリ・ハット体験報告」の内容の分析及び必要事項の記入
   3.委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属長への周知徹底、その他委員会及び主任会との連絡調整
   4.職員に対する「ヒヤリ・ハット体験報告」の積極的な提出の施行
   5.その他医療事故の防止に関する必要事項

職員の責務

第8条

委員会の記録その他の庶務は総務課が行う

ヒヤリ・ハット体験報告

第9条

委員会の記録その他の庶務は総務課が行う

事故報告

第10条

職員は、自己の行為で医療事故を引き起こしたときは、応急処置又はその手配、 拡大防止の措置及び直属上司への口答報告等、所要の措置を講じた後速やかに「医療事故報告書」を提出しなければならない

安全管理のための指針・マニュアル等の整備

第11条

安全管理のため、当院において以下の指針・マニュアル等を整備する

1. 各マニュアル(人工呼吸器・輸血・注射・与薬・麻薬・手術・窒息・酸素吸入・気管切開・転倒転落・入浴・患者違い・入力業務・食中毒・食事間違い・交通事故)

2. 医薬品安全使用マニュアル(医薬品業務手順書)

3. 医療機器保守点検計画

4. 院内感染対策指針

安全管理マニュアル等の作成と見直し

1. 上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する
2. マニュアル等は、関係職員に周知し又、必要に応じて見直す
3. マニュアル等は、作成・改変のつど、医療安全管理委員会に報告する

医薬品安全管理について

第12条

医薬品安全管理責任者を配置する

1. 医薬品安全管理責任者は次に揚げる業務を行う

1. 必要に応じて医薬品の安全使用のための研修を行う
2. 「医薬品業務手順書」に基づく業務の実施の定期的確認と記録
3. 医薬品の情報収集、安全使用を目的とした改善方法

医療機器安全管理について

第13条

委員会の記録その他の庶務は総務課が行う

1. 医療機器安全管理責任者は次に揚げる業務を行う

1. 医療機器の情報収集、安全使用を目的とした改善方策
2. 医療機器保守点検計画の作成及び保守点検
3. 新たな機器の導入時の取扱い研修

医療安全管理のための研修

第14条

委員会の記録その他の庶務は総務課が行う

1. 医療安全管理委員会は、1年に２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する
2. 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする
3. 研修が実施される場合、全職員が受講するよう努めなければならない
4. 医療安全管理委員会は、研修の概要(開催日時・出席者・研修項目)を記録し、保管する

事故発生時の対応

第15条

初動体制

1. 医療事故が発生した際には、医師・看護師等の連携の下に救急処置を行う
2. 重大事故の発生に備え、ショックや心停止に直ちに対応できる体制を整備する

1. 1. 医療事故の報告
   

   1. 施設内における報告の手順と対応
      
      ａ．医療事故が発生した場合は、次の通り直ちに上司へ報告する
      

      ・医師　→　医局長
      ・薬局　→　医局長
      ・看護師　→　主任　→　看護師長　→　医局長
      ・医療技術職(上記以外)　→　主任　→　医局長
      ・事務職員　→　主任　→　医局長
      

      ｂ．医局長は報告を受けた事項について、委員会に報告すると共に、事故の重大性等を勘案し、
      　　院長に対し報告する必要があると認めた場合、その都度院長に報告する
      
      ｃ．患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、看護師等は、
      　　主任、看護師長等に対する報告を省略して、直接医局長に報告することができる
      
   2. 施設内における報告の手順と対応
      
      報告は、文書により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口答で報告し、文書による報告を速やかに行う。なお、医療事故報告書の記載は
      1.事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合には、当該本人
      2.その他の者が事故を発見した場合には、発見者とその職場の長が行う
      
   3. 医療事故報告書の保管
      医療事故報告書については、総務課において同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する

2. 2. 患者・家族への対応

   1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う
   2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として病院の幹部職員が対応し、状況に応じて事故を起こした担当医又は看護師等が同席して対応する

3. 3. 事故経緯の事実
   

   1. 医師・看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記録する
   2. 記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する
      　ａ．初期対応が終了次第、速やかに記載すること
      　ｂ．事故の種類、患者の状況に応じてできる限り経時的に記載を行うこと
      　ｃ．事故を観客的かつ正確に記載すること(想像や憶測の基づく記載を行わない)
      

4. 4. 警察への届出
   

   1. 医療過誤によって死亡又は障害が発生した場合又はその疑いがある場合には、院長は速やかに所轄警察署に届出を行う
   2. 警察署への届出を行うにあたっては、原則として事前に患者、家族に説明を行う

5. 5. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
   

   1. 患者様との信頼関係を強く築く為に、積極的に情報に関する開示を行う
   2. 本指針は、ホームページに掲載すると共に、患者様及びご家族から閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。

6. 6. 患者からの相談への対応に関する基本指針
   

   1. 患者・家族へ安全で安心できる医療サービスを提供する為に、患者様相談窓口を設置する。
   2. 患者・家族からの様々な相談に対し、親切かつ、真剣に対応する。
   3. 患者・家族の相談内容から、問題点・改善点を見つけ出し医療安全並びに患者サービスに努めます。

7. 7. その他医療安全の推進のために必要な基本指針
   

   1. まず、医療事故全般に関する軽減を観点に「医療安全マニュアル」を徹底し、見直し、改善に努める。
      　患者様中心の思いやりのある医療の実践に職員一丸となる。
   2. 医療安全確保のために、業務改善や統一化に真剣に取り組み、患者の参加等を通じ医療安全の向上や推進を図る。